Cubierta Especial

Su MCP, el coordinador de casos o el personal designado por el GMP puede instruirle sobre las condiciones que reúnen los requisitos para cubierta especial. Cualquiera de ellos puede ayudarle a ser incluido en la cubierta especial mediante el envío de toda la información necesaria sobre su condición médica a su plan de salud.

Una vez inscritos en la cubierta especial, los asegurados tienen la libertad de elegir los proveedores de estos servicios entre los proveedores de la Red Preferida de Proveedores del GMP o la Red General del Plan de Salud. Las intervenciones de diagnóstico diferenciales hasta la verificación del diagnóstico final no son parte de la cubierta especial.

Los medicamentos, pruebas de laboratorio, pruebas de diagnóstico, y otros procedimientos relacionados específicos de esta cubierta necesarios para tratamiento ambulatorio o de convalecencia son parte de esta cubierta y no necesitan un referido de su MCP o de su Plan de Salud. Su Plan de Salud debe identificar los asegurados incluidos bajo esta cubierta para así poder facilitarle el acceso a los servicios. La Cubierta Especial del Plan de Salud del Gobierno será activada cuando el asegurado llegue al límite de cualquier otra cubierta especial con la que el asegurado pueda contar bajo cualquier otro plan.

El propósito de esta cubierta es facilitar el manejo efectivo de los beneficiarios con condiciones especiales de salud que requieran atención médica especializada. Esta cubierta se hará efectiva cuando se confirme el diagnóstico por medio de los resultados de las pruebas o los procedimientos realizados.

Los beneficios bajo esta cubierta son:

• Servicios de enfermedades coronarias y cuidado intensivo, sin limitaciones
• Cirugía maxilar, con un referido
• Procedimientos neuroquirúrgicos y cardiovasculares, incluyendo marcapasos, válvulas y cualquier otro instrumento o dispositivo artificial (requiere pre-autorización)
• Diálisis peritoneal, hemodiálisis y servicios relacionados (requiere pre-autorización)
• Pruebas de laboratorio clínico y patológico que deben enviarse fuera de Puerto Rico para su procesamiento (requiere pre-autorización)
• Servicios de la unidad de cuidado intensivo neonatal, sin limitaciones
• El tratamiento con radioisótopos, quimioterapia, radioterapia y cobalto
• Condiciones gastrointestinales, alergias y evaluación nutricional para pacientes autistas
• Los siguientes procedimientos y pruebas de diagnóstico, cuando sean médicamente necesarias (requiere Pre-autorización):
  • Tomografía computarizada
  • Pruebas de resonancia magnética
  • Cateterismos cardiacos
  • Prueba “Holter”
  • Prueba “Doppler”
  • Prueba de tensión
  • Litotricia
  • Electromiografía
  • Prueba de positrones (SPECT)
  • Prueba de Pletismografía Ocular (OPG)
  • Impedancia de Pletismografía (IPG)
  • Otras pruebas neurológicas cerebro-vasculares y pruebas cardiovasculares, invasivas o no-invasivas
  • Pruebas de medicina nuclear
  • Diagnósticos endoscópicos
  • Estudios genéticos
• Terapia física - hasta 15 tratamientos adicionales por condición por asegurado al año, cuando es ordenado por un ortopeda, fisiatra o quiropráctico (requiere la pre-autorización de su Plan de Salud).
• Anestesia General
  • Anestesia general para tratamientos dentales a niños con necesidades especiales.
• Cámara Hiperbárica
• Los medicamentos inmunosupresores y las pruebas de laboratorio necesarias para el mantenimiento en el tratamiento de pacientes que han sido operados para recibir cualquier trasplante; lo cual asegura la estabilidad de la salud del asegurado y minimiza las emergencias que puedan surgir luego de esta cirugía.
• El tratamiento para la las siguientes condiciones después de haber sido confirmadas por los resultados de las pruebas de laboratorio y el diagnóstico ha sido establecido:
  • Positivo Factor VIH y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) - se incluyen los servicios ambulatorios y de hospitalización. Usted no necesita un referido o pre-autorización de su Plan de Salud o el MCP para las visitas y el tratamiento en las Clínicas Regionales de Inmunología del Departamento de Salud
  • Tuberculosis
  • Lepra
  • Lupus
  • Fibrosis Quística
  • Cáncer
  • Hemofilia
  • Anemia Aplástica
  • Artritis Reumatoide
  • Autismo
  • Obstetras OBG
  • Post-Trasplante de Órganos
  • Los niños con necesidades especiales:
    • El asma y la diabetes, que se incluyen en el Programa de Manejo de Enfermedades
    • Trastornos psiquiátricos
    • Discapacidad intelectual, las manifestaciones de comportamiento serán manejadas por los proveedores de salud mental bajo la cubierta básica, con la excepción de una enfermedad catastrófica.
• Esclerodermia
• Esclerosis Múltiple y Esclerosis Lateral Amiotrófica (ALS por sus siglas en inglés)
• Servicios para el tratamiento de afecciones causadas por daños autoinfligidos o como consecuencia de un delito cometido por el asegurado, o negligencia.
• La enfermedad renal crónica en los niveles 3, 4 y 5. (niveles 1 y 2 están incluidos en la Cubierta Básica). La siguiente es una descripción de las etapas de la enfermedad renal crónica:
  • Nivel 3 - GFR (filtración glomerular -. Ml / min 1,73 m² por unidad de superficie corporal) entre el 30 y el 59, una disminución moderada de la función renal.
  • Nivel 4 - GFR entre 15 y 29, una grave disminución de la función renal.
  • Nivel 5 - GFR menor de 15 años, insuficiencia renal, con una probabilidad de diálisis o trasplante de riñón.
• Los medicamentos necesarios para el tratamiento ambulatorio de la tuberculosis y la lepra se incluyen bajo la Cubierta Especial. Los medicamentos necesarios para el tratamiento o la hospitalización ambulatoria para los asegurados diagnosticados con SIDA o que sean positivos a VIH están cubiertos bajo la Cubierta Especial, excepto los inhibidores de la proteasa, los cuales serán provistos por las Clínicas de Prevención y Tratamiento de las Enfermedades de Transmisión Sexual (CPTET).