Su Cubierta de Beneficios

El Plan de Salud del Gobierno ofrece una amplia cubierta de servicios con exclusiones mínimas. Sus servicios no serán reducidos, limitados, o serán excluidos porque tiene condiciones preexistentes antes de suscribirse en el Plan de Salud del Gobierno. Usted no tendrá que cumplir con un período de espera para recibir cualquiera de los servicios cubiertos. Los servicios serán cubiertos desde el momento en que el Programa Medicaid le otorga su elegibilidad. Los servicios se prestarán si es médicamente necesario. Médicamente necesario significa:

Servicios relacionados con la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de los problemas de salud; la capacidad de lograr un crecimiento y desarrollo apropiado para su edad; o la capacidad para lograr, mantener o recuperar la capacidad funcional.  Además, los servicios médicamente necesarios deben ser:

  • Apropiados y consistentes con el diagnóstico del proveedor tratante y la omisión de lo que podría afectar negativamente a su estado de salud
  • Compatibles con los estándares de la práctica médica aceptable en la comunidad.
  • Prestados en un ambiente seguro, adecuado, y costo-efectivo dada la naturaleza del diagnóstico y la severidad de los síntomas
  • No prestados únicamente para su conveniencia o del proveedor o del hospital.
  • No ser principalmente Cuidado de Custodia (Por ejemplo, centros de cuido y hogares temporeros)
Para que un servicio sea médicamente necesario, no debe haber otro más eficaz y conservador, o un tratamiento, servicio o facilidad disponible sustancialmente menos costoso.
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